本記事では、前大脳動脈領域の脳梗塞の典型的な画像所見、および脳梗塞に伴う二次的な変性について解説します。
症例1：95歳 女性。左半身の筋力低下。心房細動の既往歴あり。
発症時：
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右前大脳動脈領域の大脳半球の皮髄境界が不明瞭になっており、急性期〜亜急性期の梗塞と考えられます。
両側被殻〜大脳深部白質に点状低吸収域を認め、陳旧性ラクナ梗塞を疑う所見です。
右視床にも低吸収域を認め、陳旧性ラクナ梗塞あるいは陳旧性出血が疑われます。
発症５日後：
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右前大脳動脈領域の梗塞巣は、前回より腫脹し、低濃度になり、内部に小さな点状出血（高吸収）が出現しています。
【考察】
前大脳動脈領域における亜急性梗塞の典型的な特徴を示し、その後さらに進行しています。心房細動の既往歴から、根本原因は心原性塞栓症と考えられました。
画像解説
・赤矢印が前大脳動脈領域の急性期梗塞、黄色が陳旧性梗塞。
症例2：50歳 男性。右下肢の急激な筋力低下。
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左前頭葉の半球間傍矢状皮質の皮髄境界が不明瞭になっています。
また、左右の基底核や大脳深部白質、右内包後脚の陳旧性ラクナ梗塞、左右の小脳半球に陳旧性梗塞が見られます。右大脳脚は萎縮しています。
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拡散強調画像にて、左前大脳動脈領域に高信号を認め、急性期梗塞の所見です。
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FLAIRにて、左前大脳動脈領域に高信号を認めます。
左右の基底核や大脳深部白質、右内包後脚の陳旧性ラクナ梗塞、左右の小脳半球に陳旧性梗塞が見られます。
右大脳脚は萎縮しており、内部に高信号が見られます。錐体路に沿ったワーラー変性の所見です。
画像解説
- 左前大脳動脈領域の急性期梗塞
- 陳旧性脳梗塞と中大脳脚の萎縮
- 水色は、脳梗塞と間違われることがある「小脳溝」と「脳脊髄腔」
- 赤矢印は左前大脳動脈領域の急性期梗塞
- 黄色は陳旧性ラクナ梗塞
- 水色は、右内包後脚の陳旧性ラクナ梗塞に伴う変性
- 陳旧性ラクナ梗塞
- 陳旧性ラクナ梗塞
- 黄色は陳旧性ラクナ梗塞
- 右視床の高信号（水色）は、内包後脚の陳旧性ラクナ梗塞による変性
- 右大脳脚の萎縮
- 高信号は、錐体路のワーラー変性
- 拡散強調画像により、左前大脳動脈領域の急性梗塞が確認された。
本症例では、視床や大脳白質、中大脳脚に、陳旧性梗塞に伴う神経線維の変性が見られます。
視床のFLAIR高信号は、主に視床皮質路（視床→大脳皮質）のワーラー変性（順行性）、および皮質視床路（皮質→視床）の逆行性変性が疑われます。
大脳白質のFLAIR高信号は、視床から皮質へ向かう視床皮質路（感覚線維）のワーラー変性（順行性）、および錐体路の逆行性変性が疑われます（ただし後者は画像上明瞭でないことも多い）。
中大脳脚のFLAIR高信号は、錐体路のワーラー変性（順行性）です。
内包後脚ラクナ梗塞に伴う神経変性：まとめ
基本的な考え方
内包後脚の梗塞により、そこを通る神経線維が遮断されると、遮断部位から離れた場所にも変性が波及します。変性には2種類あります。
- ワーラー変性（順行性変性）：軸索が細胞体から切り離された遠位側（末梢側）から変性する
- 逆行性変性：軸索が遮断された上流の神経細胞体に向かって変性が進む
各部位の変性メカニズム
| 部位 | 変性の種類 | 対象線維 |
|---|---|---|
| 視床 | ワーラー変性（順行性）★主体 | 視床皮質路（視床→皮質）の遠位軸索が変性 |
| 逆行性変性 | 皮質視床路（皮質→視床）の細胞体側へ変性 | |
| 大脳白質 | ワーラー変性（順行性） | 視床皮質路（感覚線維）の皮質側へ変性 |
| 逆行性変性 | 錐体路の上流（皮質運動野）へ変性※ | |
| 中大脳脚 | ワーラー変性（順行性）★典型例 | 錐体路が脳幹→脊髄方向へ変性 |
※大脳白質の逆行性変性は中大脳脚ほど画像上明瞭でないことが多い
まとめ
内包後脚の梗塞 → 神経線維の遮断 → ワーラー変性（順行性） と 逆行性変性 の両方が波及 → 視床・大脳白質・中大脳脚にFLAIR高信号として現れる
用語解説
前頭葉半球間傍矢状皮質（frontal lobe interhemispheric parasagittal cortex）：
大脳縦裂に面した前頭葉の内側面の皮質のこと。
主な構造：主な構造：上前頭回の内側面、補足運動野（SMA）、帯状回前部）など。
ワーラー変性（Wallerian Degeneration）
定義
ワーラー変性とは、近位部の軸索または神経細胞体への傷害により生じる、軸索およびそれに伴う髄鞘の順行性変性のプロセスです。脳梗塞、外傷、壊死、限局性脱髄、または出血による神経細胞の脱落に続いて生じることがあります。
病理
ワーラー変性は進行性のプロセスであり、便宜上、複数の記述的段階に任意に分類することができます。いくつかの文献では、以下の4段階に分類しています：
- 第1段階（0〜4週）：軸索および髄鞘の変性、軽度の化学的変化
- 第2段階（4〜14週）：すでに変性したミエリンタンパク質断片の急速な崩壊、脂質は残存
- 第3段階（14週以降）：変性した軸索および髄鞘をグリオーシスが置換、ミエリン脂質の崩壊
- 第4段階（数ヶ月〜数年）：白質路の萎縮
分布
ワーラー変性の分布は、傷害部位と、そこを起始とする白質路との関係によって決まります。最もよく観察されるパターンは、中心前回への傷害（MCA梗塞などで見られる）に続く皮質脊髄路の変性です。
橋腹側部（橋底部）の梗塞は、たとえ一側性であっても、橋小脳線維のワーラー変性により両側の中小脳脚病変をきたすことがあります。
脊髄においては、ワーラー変性が吻側方向（傷害部位より上の後索を含む）および尾側方向（傷害部位より下の外側皮質脊髄路を含む）の両方に生じうる。
画像所見
CT：
CTはMRIほど感度が高くなく、ワーラー変性は一般に慢性期にのみ観察されます。皮質または皮質下の神経細胞傷害領域から深部脳構造に向かって、関与する白質路の予測される地形的走行に沿った、連続するグリオーシスの索状病変として観察されます。
MRI：
MRIにおいても対応する各段階が記述されています：
T1強調像
- 第1段階：変化なし
- 第2段階：T1高信号
- 第3段階：T1低信号
- 第4段階：低信号を伴うまたは伴わない脳幹萎縮
T2強調像
- 第1段階：変化なし
- 第2段階：T2低信号
- 第3段階：T2高信号
- 第4段階：脳幹萎縮
拡散強調画像：傷害後初日から8ヶ月までの間、障害された白質路に沿ってDWI高信号およびADC低信号が示されます。
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Case courtesy of Henry Knipe, Radiopaedia.org. From the case rID: 39328
Case courtesy of Varun Babu, Radiopaedia.org. From the case rID: 46794
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参考記事：
St-Amant M, Silverstone L, Sharma R, et al. Wallerian degeneration. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 15 Apr 2026) https://doi.org/10.53347/rID-18998
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